14 отзывов
+380 (44) 2288545
+380442288545
+380442288565
+380501773487
Медицинский кабинет доктора А.Н.Гончарова

Что нужно знать о пигментных невусах?

Что нужно знать о пигментных невусах?
Проблемы диагностики, ведения и удаления пигментных невусов. Дерматоскопия как метод диагностики пигментных невусов. Методы удаления пигментных невусов.

14.11.19

 

К вопросу о патологии пигментного невуса

 

 © Гончаров Антон Николаевич,

дерматовенеролог, врач высшей категории

киевского кожно-венерологического диспансера №4

 

В последнее время в Украине наблюдается увеличение уровня развития кожных заболеваний, значительную часть из которых составляют пигментные невусы. Проблема пигментных невусов в последние десятилетия является предметом исследования многих ученых из разных областей медицины, биологии.  Пигментные невусы были объектом научных поисков биологов, морфологов, биохимиков, иммунологов, дерматологов, терапевтов, таких как О.В.Богомолец, Р.Л.Иконописов, А.Д.Кацамбас, Т.М.Лотти, Т.Фитцпатрик, Т.П.Хебиф, L.Blondet, J.Mokhbi, F.Pages, S.H.Lee-Robin, D.-J.David, W.Stolz, O.Braun-Falco, P.Bilek и др. [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Невусы - это врожденные или приобретенные мальформации, появляющиеся в результате миграции меланоцитов эпидермиса в лежащие ниже слои кожи и их комбинирования с соединительнотканными и шванновскими элементами подкожной клетчатки.

Как известно, за исключением некоторых гигантских невусов типа bathing trunk, большое число невусов остаются незамеченными в раннем детстве. Они «появляются» позднее, после усиления пигментации, наступающей вследствие гормональных и возрастных явлений.

Классификация пигментных невусов кожи основывается на гистогенетических критериях,  что позволяет разделить их:

1. Эпидермо-дермальные пограничные невусы (невусные клетки расположены на границе  эпидермиса и дермы).

2. Комбинированные, смешанные невусы (обладающие как эпидермальным. так и дермальным компонентом).

3. Дермальные невусы (невусные клетки расположены в дерме) [2, 44-45].

При определении природы пигментного невуса, кроме клинико-гистоморфологических сопоставлений, значение имеет также время его появления, локализация, возраст индивида-носителя и т.д. Вообще, макулезные невусы «моложе» невусов, выступающих над поверхностью кожи. В этом отношении исключением являются плоские, старые невусные формации, расположенные по слизистой ротовой полости, по коже ладони и стопы.

Существует предложенная Allen  и Spitz классификация невусов: эпидермо-дермальный невус, внутридермальный, смешанный, ювенильная меланома или веретеновидноклеточный невус и синий невус [2, 47].

Диагноз ставят в основном клинически.

Оценка должна включать:

- Личный и семейный анамнез на злокачественную меланому кожи (ЗМК) или диспластические невусы;

- Полный осмотр всего тела (наличие и количество РПМН или диспластических невусов), в качестве помощи можно использовать боковое освещение или эпилюминесцентную микроскопию.

В сложных случаях эксцизионная биопсия и гистологическое исследование могут помочь в установлении диагноза (невусные клетки расположены гнездами в эпидермисе и/или дерме). Также высокоинформатиным методом диагностики является дерматоскопия.

Эпилюминесцентная микроскопия кожи или дерматоскопия

Дерматоскопия – метод диагностики пигментных образований кожи, предназначенный, в первую очередь, для дифференциальной диагностики ранних стадий меланомы кожи.

Дерматоскоп – это линза оснащенная источником света. Ее применение требует использования иммерсионного масла, которое осуществляет связь между кожей и линзой дерматоскопа. Существуют две наиболее часто используемые дерматологами   модели дерматоскопов – Delta-20 и Dermogenius. Обе модели могут быть оснащены адаптером для объектива фотоаппарата (пер. наш. – А.Г.).

Дерматоскоп может быть подсоединен к системе обработки снимков, что позволяет увеличить изображение в 10-30 раз. Дерматоскоп позволяет визуализировать in vivo структуры эпидермиса, дермоэпидермальные и дермальные структуры, которые нельзя распознать невооруженным глазом. Дерматоскопические структуры, выявляемые в снимках, дают возможность проанализировать распределение меланина в эпидермисе и дерме, а также расположение капиллярных сосудов кожи. Исходя из этого дерматоскопия представляет интерес, главным образом, для анализа пигментных образований (меланоцитарных и немеланоцитарных) [6, 13].

Лечение пигментных пренеоплазм

Лечение пигментных пренеоплазм продиктовано профилактикой и реже косметикой.

Stegmaier считает, что удаление всех пигментных образований у одного индивида может обеспечить снижение риска появления злокачественной меланомы на 25%. У большинства людей старше 40 лет можно обнаружить 100 и более невусов. Согласно вычислениям того же автора, риск злокачественного перерождения одного невуса колеблется в пределах 1:100000-1:250 000, т.е. необходимо удалить от 100 000 до 250 000  невусов для того, чтобы предотвратить малигнизацию одного из них. Таким образом, в этом смысле профилактика злокачественной меланомы – трудная задача. Следовательно, правильно удалять те пигментные образования, в характере которых наступили неожиданные изменения, как и те, которые расположены в местах, подвергающихся частой механической травме или обильному солнечному облучению.

Хирургическое удаление пигментных пренеоплазм является методом выбора их лечения. Оно осуществляется или посредством электрокоагуляции, когда образование небольших размеров, или, что лучше, путем эксцизии. Последняя, с одной стороны, дает возможность радикально удалить образование и направить материал на гистологическое исследование, а с другой, после нее не остается уродующий рубец.

Разрез кожи при эксцизии, осуществляемый при помощи электроножа или скальпеля, должен отстоять от границ образования минимум на 0,5 см. Это расстояние может быть увеличено до 1-1,5 см. В глубину разрез должен охватить или всю, или часть подкожной клетчатки, что зависит от области тела и толщины слоя. После эксцизии эпидермо-дермального, смешанного или дермального невуса и ювенильной меланомы дефект кожи обычно небольшой и легко может быть закрыт простыми методами пластики (отслаивание кожи, „встречные треугольники”, облегчающий дугообразный разрез и т.д.). Лишь когда дефект расположен на лице, и особенно, около глаза, носа или рта, необходимо применять более сложные приемы пластической хирургии. Однако, часто и в этих случаях дефект можно закрыть кожным лоскутом на ножке. После иссечения ограниченного меланоза Дюбрейля часто из-за больших размеров этой пренеоплазмы необходимо применять свободную пересадку кожи или филатовский стебель.

Этот метод особенно удачен при закрытии больших дефектов кожи лица еще и потому, что дает лучшие косметические результаты.. Лоскуты при свободной пересадке кожи часто приживаются не полностью, рубцы не эстетичны. А когда лоскут приживается полностью, кожа остается слишком нежной, атрофичной, без жировой подкладки.

Наиболее трудным является хирургическое вмешательство при гигантских невусах („bathing trunk nevus ”, невус Ota и Ito), вследствие их больших размеров. Обычно такие невусы удаляют в несколько этапов, проводя частичное иссечение. Образовавшийся дефект закрывают свободным трансплантатом, если он расположен на туловище, или филатовским стеблем - на лице.

Доброкачественные эфелиды и лентиго не нуждаются в хирургическом лечении. Их злокачественные формы (меланома при пигментной ксеродерме и внутридермальная суперфициальная меланома Алена) следует оперировать так же, как и злокачественную меланому.

Пигментные пятна и невусы кожи редко являются объектом хирургического лечения. В лечении образований небольших размеров можно использовать электрокоагуляцию. В лечении меланозных изменений неба и щеки удовлетворительный результат дает лучевая терапия.

Так же эффективными являются криодеструкция, радиоволновая диатермокоагуляция как возможные методы удаления пигментных невусов небольших размеров. 

Как свидетельствует практика, важно выявить и проанализировать клинические особенности пигментных невусов, вовремя их диагностировать, определить специфику лечения, при необходимости возможность и методы их удаления.

В настоящее время считаем необходимым более широкое применение методов ранней диагностики, исследования, дерматоскопии пигментных образований кожи жителей Украины, что позволит снизить уровень запущенных форм  заболевания.

Внедрение в практику врачей дерматовенерологов современной аппаратуры, в том числе дерматоскопов даст возможность выявлять потенциально опасные образования кожи на ранней стадии.

 

Список использованных источников

 

1. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней / под ред. А.Д.Кацамбаса, Т.М.Лотти [пер. с англ. В. П. Адаскевич]. - М.: Springer, МЕДпресс-информ, 2008. - 736 с.

2.  Пигментные опухоли / под ред. Р.Л. Иконописова. - София: Медицина и Физкультура, 1977. – 267 с.

3. Фитцпатрик Томас. Дерматология: атлас-справочник [пер. с англ. под ред. канд. биол. наук Е. Р. Тимофеевой] / Томас Фитцпатрик. – Бостон, М.: «Практика»-McGraw-Hill, 1999. – 1044 с.

4. Хэбиф Томас П. Кожные болезни. Диагностика и лечение/ под ред.  акад. РАМН А.А.Кубановой/ Томас П.Хэбиф. – М.: МЕДпресс-информ  , 2007. – 252 с.

5. Color atlas of dermatoscopy / W.Stolz, O.Braun-Falco, P.Bilek etc. – 2nd, enlarged and revised. - Berlin: Bllackwell Publishing, 2002. – 224 p.

6. Dermatoscopie [dermoscopie] pour surveillance cutanee / L.Blondet, J.Mokhbi, F.Pages; chef de service S.H.Lee-Robin, D.-J.David. – P., 2007.// http:www.has-sante.fr


 ©  Доклад доктора А.Н.Гончарова 21.12.2011. в ГКВД, г.Киев на заседании Киевского городского общества дерматовенерологов (фрагменты доклада).  

Ссылка на автора обязательна при использовании материалов статьи или их части.

Предыдущие статьи